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【書き起こし】なぜなぜ分析が「悪魔のループ」に陥るワケ：品質管理の間違いシリーズ：高崎ものづくり技術研究所品質改善手法動画シリーズ
(00:00) 高崎ものづくり技術研究所では製造業の現場で使える品質管理手法ツールの開発と提供 を行っております 今回はなぜなぜ分析悪魔のループに陥る理由について解説します なぜなぜがうまくいかないのはなぜ 実際に製造現場でなぜなぜ分析を試みても根本的原因までたどり着けない または曖昧な結論になってしまうその原因は何でしょうか 原因1問題設定が曖昧 ただ漠然と納期遅れが発生したのは な なぜかだけでは問題の設定が広すぎます 問題点を具体的に提示してなぜを掘り下げる必要があります 例えば顧客に何月何日納品を約束していたのに1週間遅れたのはなぜかというように 問題を具体化します 原因に5人の問題にしてしまう 例えば a さんが標準作業を守らず機会に不具合が発生した この原因が担当者が気づかなかっ
(01:05) だから疲れていたからこれでは仕組みや組織的な再発防止策につながりません 担当者がミスに気付くことができなかったのは現場の仕組みの悪さに原因があるとし ます しかしこの説明だけでは疑問は貼れません どこまでなぜなぜを繰り返せばいいのだろう なぜなぜ5回繰り返すと本当に死因に到達できるのか いつもと同じような原因と対策しか出てこないのはなぜ 最後はどの対策もチェック項目を付与 し再発を防止するばかり出てくるのはなぜ トヨタ生産方式のなぜなぜ5回について解説します 元トヨタ副座長御第一氏の著書 トヨタ生産方式の中になぜを5回繰り返すことができるかという賞があります そこでは機械が動かなくなったことを仮定し なぜ機会が止まったのかについてのなぜなぜの進め方を解説しています 大野耐一死のなぜなぜ5回の真意
(02:09) 目的は対策することによって二度と同様な不良が再発しない原因を探すことです なぜ機会が止まったのかについてなぜオーバーロードがかかったのか なぜ十分に潤滑しないのかなぜ十分組や出なかったのか なぜ摩耗したのかの5段階の分析が行われていますその中で大野耐一ずの主張は鍋の 追求が足りないとヒューズの取り換えや ポンプの軸の取替えの段階で終わってしまい2カ月後に同じトラブルが再発する もっと深く原因を追究して5回のなぜを自問自答することによって 1物事の因果関係とかにその裏に潜む本当の原因を突き止めることができるということ を当時の技術者に脅威 9したのです 大野氏の主張の論理を整理してみましょう 1物事の因果関係とは何か その機会が止まった個別要因の原因究明のことでこの例ではろ過器が付いていなかった としています
(03:12) にその裏に潜む本当の原因とは何か これについては大切されていないので詳細は不明です つまり以下のようなルールや組織の管理原因の究明に関しては言及していません 1なぜ濾過器のない機会が運用されているのか に定期点検や日常の始業点検ルールさん オペレータ訓練のルールはどうなっているのかなどです なぜなぜ分析の目的と対象の明確化では問題が二度と発生 流出しないように真の原因を追究し再発防止策を講ずるためには分析をどう進めれば いいでしょうか そのためにはなぜの対象を明確にします以下 ルールのピラミッドに沿って 説明します 1なぜ発生したかものの不良血管がなぜ発生したのか 自然界のルール物理法則に沿って因果関係を解明します 2鍋発生したのか直接作業の不良について 現場のルール作業手順書業務手順書に照らし
(04:20) ルールの不備をして します 3なぜ流出させたのかこれは部門間の役割 連携不良について工場のルール工程設計 4 m 管理検査のルールの不備を指摘します その他目に見えない暗黙のルールとして品質警視 社内だけの価値観行動様式など悪い組織風土の影響を受けます では品質管理の仕組みの原因究明について 機械が止まったトヨタ式なぜなぜ5回の事例をもとに考えてみましょう 主催が止まったのはろ過器がついていないためポンプの軸が摩耗したという物理的な 因果関係によります この原因調査は現在では機械のトラブルシューティング表などを参考に行えばすぐに 原因が判明します しかし濾過器をつけてもそれを点検定期的な交換を行わなければまた機会は停止して しまいます なぜなら機械の管理が不備という品質管理上の問題の究明と対策がされていないから です
(05:25) 定期点検始業点検のルールなど 1機械方法材料測定のゴムの管理項目を洗い出しそれをルール化し関係者に徹底します そうするこ とにより二度と同じ問題は発生しなくなります 今日のまとめです 1現場でなぜなぜがうまくいかないのはなぜか 原因1問題設定が曖昧原因に個人の問題にしてしまう しかしこれだけではまだ疑問は貼れません どこまでなぜなぜを繰り返すのか 対策はチェック項目を増やすばかり出てくるなどにでは トヨタ好きなぜなぜ分析はどのような分析方法だろうか 事例は機械が止まった原因のトラブルシューティング ぐ品質管理上の原因究明には言及していないため再発防止には至らない 3そこでルールのピラミッドをもとになぜなぜ分析を行うとなぜの分析対象が以下の 通り
(06:30) 明確化されますものの事象の原因 物理的因果関係を究明する品質管理の仕組みの不備欠陥を究明する 以上で解説を終わります ご静聴ありがとうございましたチャンネル登録もよろしくお願い致します
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